| お名前必須 |
（例：山形 太郎） |
| ふりがな必須 |
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| 性別必須 |
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| 郵便番号必須 |
〒
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（例：995-0003） |
| ご住所（都道府県）必須 |
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| ご住所必須 |
（例：村山市本飯田118 ○△□アパート2Ｆ）
※建物名も省略せずにご記入ください。 |
| お電話番号必須 |
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（例：0237-58-2131 もしくは 090-1234-5678） |
| 年齢必須 |
歳 |
| 生年月日必須 |
年
月
日
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（例：sample@cerry-ds.jp）
※携帯電話のメールアドレスは、記入しないで下さい。 |
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※確認のためもう一度ご入力をお願いします。 |
学校名(キャンパス名)
又は職業必須 |
（例：●●大学 ●●キャンパス/会社員） |
| お客様の所持免許必須 |
※現在お持ちの免許を選択してください。（複数選択可）
※平成19年6月1日以前に普通免許を取得した方は中型(8t限定)免許になります。
※平成19年6月2日から平成29年3月11日以前に普通免許を取得した方は準中型(5t限定)免許になります。
※平成19年6月1日以前に普通二種免許を取得した方は中型二種(8t限定)免許になります。
※平成19年6月2日から平成29年3月11日以前に普通二種免許を取得した方は中型二種(5t限定)免許になります。 |
